+48 799 361 177

Strona główna Cennik Dla lekarzy Dla klinik
E-usługi
Usługi kliniki
Lekarze
E-wizyta
Kontakty
ul. Adama Mickiewicza 31, 60-835 Poznań
+48 799 361 177
rejestracja@zdrowomed.com
Pon - Pt : 8:00 - 19:00
Sb : 9:00 - 14:00

Strona główna
›
E-usługi
›
E-Zwolnienie lekarskie
›
Formularz zamówienia e-zwolnienia lekarskiego

Wstecz

ZamówienieE-Zwolnienie

Cena

99 zł

Złóż wniosek o zwolnienie lekarskie, a nasi lekarze wystawią Ci zwolnienie (L4) w najbliższym czasie

Nie wystawia się w następujących przypadkach:

Gdy początek okresu niezdolności do pracy przypada nie więcej niż 3 dni do tyłu i 1 dzień do przodu od daty wystawienia
Gdy przerwa między wystawionym L4 (nie ważne przez jakiego lekarza) a zamówionym zwolnieniem lekarskim wynosi mniej niż 3 dni (z wyjątkiem przedłużenia L4).
Gdy łączna liczba dni niezdolności do pracy przekracza 60 dni w ciągu ostatnich sześciu miesięcy.
Gdy po trzech próbach nawiązania kontaktu telefonicznego pacjent nie odbiera telefonu i konsultacja nie doszła do skutku, tym samym E-Zwolnienie nie będzie zrealizowane.
Brak możliwości zwrotu kosztów ! (Dotyczy wyżej wymienionych punktów)

Proszę podać swoje dane osobiste łacińskimi literami

Imię *

Nazwisko *

Ulica *

Miasto *

Numer domu *

Numer mieszkania

Kod pocztowy *

PESEL *

Numer telefonu *

Adres e-mail

Opisz swoje dolegliwości/symptomy. Powód potrzeby zwolnienia lekarskiego *

Jak długo trwają objawy? *

Czy cierpisz na choroby przewlekłe? *

TakNie

Czy regularnie zażywasz leki? *

TakNie

Rodzaj zatrudnienia *

Pracownik

Podaj NIP pracodawcy *

Data rozpoczęcia choroby (od której nie byłeś na pracy) (maks. 3 dni przed wizytą) *

Do kiedy potrzebujesz zwolnienia lekarskiego (łącznie z tym dniem) (maks. 3 dni, z możliwością przedłużenia przy następnej wizycie) *

Czy masz jeszcze jakiekolwiek inne informacje o swoim zdrowiu, które lekarz powinien wziąć pod uwagę? *

TakNie

Wybierz wszystko

Potwierdzam, że zgadzam się i akceptuję Zasady i warunki wystawiania zwolnienia lekarskiego oraz Politykę prywatności portalu i jego postanowienia. Potwierdzam, że podane przeze mnie dane i informacje są prawdziwe. Korzystam z usługi we własnym imieniu i z własnej woli. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych oraz na warunki świadczenia usług.

Oświadczam, że jestem świadomy, że po wypełnieniu formularza lekarz skontaktuje się ze mną telefonicznie w celu przeprowadzenia zdalnej konsultacji.

Oświadczam, że zostałem poinformowany, że zawarcie umowy na usługę telemedyczną nie gwarantuje osiągnięcia oczekiwanych korzyści. Po analizie ankiety i telefonicznej konsultacji lekarz podejmie decyzję o wystawieniu lub odmowie wystawienia e-recepty, a także o ilości i dawkowaniu przepisanych leków.

Masz pytania?
Skontaktuj się z nami!

Jeśli masz jakieś pytania lub nie wiesz, jakiej usługi potrzebujesz, zadzwoń do nas lub wypełnij nasz formularz kontaktowy, a my odpowiemy na wszystkie Twoje pytania

+48 799 361 177

rejestracja@zdrowomed.com

Umówić się na konsultację